轉錄:何謂「既往症」?「既往症」是否應該「告知」?

第八屆保險醫學委員會主任委員 楊國康醫師 2006-03-01

「既往症」的簡單定義就是:過去所曾經罹患過的所有「疾病」,每個人所罹患的「疾病」、其「病情」當然有「輕重緩急」之別,有些疾病是屬於「急性」、「一過性」,並不會影響病人之「長期健康」或「長期存活」;譬如「感冒」、「急性胃腸炎」等;有些「急性感染性疾病」只要未留下「後遺症」、甚至會因為「增加抵抗力」而對病人「有幫助」;譬如感染「痲疹」、「腮腺炎」之後可以有「終身免疫力」。有些「慢性疾病」或多或少的確會影響病人往後的「長期健康」和「長期存活」;譬如「肺結核」會在肺部形成「疤痕組織」、而影響「肺功能」。還有一些「慢性疾病」目前的「醫學科技」無法治癒,只能藉助「長期服藥」來「控制病情」、減少對「身體健康」及「長期存活」的傷害;譬如「高血壓」、「糖尿病」等等;都是大家常常碰到的「慢性疾病」。

也因此、個人認為「要保書」上要求「投保人」必須告知的「既往症」,應該是包括:已經「痊癒」的真正「既往症」、以及「投保時仍然存在」的「既有疾病」,至於是否「持續接受醫師診治」、應該不足以當做區分「投保時」是否罹患「疾病」的「依據」。換句話說、「以前罹患過」、但是「投保」時已經不存在的「真正既往症」固然必須告知,而「投保」時仍然存在的「既有疾病」;不管是否「持續就醫」;更是「要保書」要求「告知」的「真正目標」。

「既往症」是否都應該「告知」?
「保險法」第六十四條規定:訂立契約時、「要保人」對於「保險人」;(也就是「保險公司」);之書面詢問,應據實說明。「要保人」故意隱匿、或因「過失遺漏」、或為「不實之說明」,足以「變更」、或「減少」「保險人」對於「危險」之估計者,「保險人」得「解除契約」,其危險發生後亦同。…。
由於「不同疾病」對於往後的「影響力」各不相同,再加上「保險事業」是建構在「最大誠信」之「基本精神」上,為了避免往後發生「理賠爭議」、個人偏向於建議「投保人」及「業務代表」,不管是否「持續就醫」、還是應該採取:儘量「誠實告知」的「基本原則」,既是善盡「最大誠信」義務、也是「保障自己權益」的不二法門。

已經好久「沒看過醫師」還要告知嗎?
對於這項「重點」,個人認為「是否看過醫師」、或是「已經很久未看醫師」,頂多只能夠據以推論:「投保人」並未涉及「要保書」所要求的「不誠實告知」,但是、就「醫學學理」而言,實在有太多的「疾病」、都是在「病人不自知」的狀況之下,持續存在著「好幾年」、甚至「好幾十年」;譬如有「國病」之稱的「B型肝炎」、以及「罹患率」逐漸上升的「高血壓」、「冠狀動脈血管疾病」、以及「糖尿病」等「慢性文明疾病」,都是「正確診斷率」、「就醫率」極度偏低的「典型疾病」。
所以、個人認為「保險法第127條」所規定的:保險契約訂立時、「被保險人」已在「疾病」或「妊娠」情況中者,「保險人」對「是項疾病」或「分娩」,不負給付「保險金額」的責任,其「條款真義」、應該是著重於:是否已經有「既有疾病」,至於「被保險人」是否「持續就醫」、則並不是那麼重要。

告知「既往症」、就會被「拒保」?
至於類似【告知「既往症」、就會被「拒保」】這樣的疑慮,應該是屬於以訛傳訛、言過其實。事實上、在「市場競爭」的壓力之下,每家「保險公司」莫不傾其全力,希望在:可以忍受的範圍之內、儘可能地承保所有的「投保案件」,絕對不會有任何「保險公司」、會採取【告知「既往症」、就「拒保」】的偏激策略。
真正的「問題」恐怕是在於:「要保人」、「被險保人」以及「業務代表」、肯不肯接受「因為既往症」、而必須「額外加收保費」的「弱體條件」,我們固然可以諒解大家都希望「花小錢」、而得到「大保障」的普遍心態,也知道的確曾經因為告知「既往症」、而有過一些「不合理」的「承保處置」。但是就「保險業」的「健全發展」來思考,我們還是寧可鼓勵所有的「業務代表」、隨時要秉持:不同風險程度、應該負擔不同保費的「社會公平」原則,共同來引導整個社會的「保險文化」、逐步走向「更公平、更合理」的境界,唯有隨著「良性循環」風氣的逐漸成形,各「保險公司」對於各種「既往症」所給與的「弱體條件」,自然而然地就會逐漸調整得「更合理」、「更可以被接受」。

投保時已經接受「體檢」
「要保人」、「被險保人」以及「業務代表」也常常申訴:「投保時」已經接受「體檢」、既沒發現「異常」,「保險公司」就必須「概括承受」所有的「疾病風險」,實在不應該在發生「理賠事故」時、再來主張「既往症」不予理賠。
事實上、人體各器官的功能非常複雜,可能罹患的「疾病」也非常多樣化,就算花費幾天時間、藉助各種精密的儀器進行檢測,也無法保證「萬無一失」,就以「惡性腫瘤」為例、不管是「超音波檢查」、「電腦斷層攝影」、「核磁共振檢查」、甚至號稱可以發現「早期腫瘤」的新型「正子電腦斷層造影檢查」,也只能偵測到「0.5?1.0公分」以上的「惡性腫瘤」,依據「醫學學理」、「一個惡性細胞」大約必須「花費數年」、「經過無數次的分裂」,才能變成「有一億個惡性細胞」的「1.0公分小腫瘤」,就算被「找到」、也只是「相對性的早期」,距離最理想的「真正的早期」恐怕仍然有「相當大的空間」值得繼續努力。
也因此、投保時所進行的「體檢」,其實並非真正的「全身健康檢查」,充其量只能說是對於「要保書」所告知的、以及「理賠記錄」所顯示的「既往症」,再次加以確認,和「真正的健康體檢」、仍然有相當大的差距。
其中的道理、一方面是受制於「被保人」並非「疾病就醫」,很少能夠「坦然面對」醫師的「詳細檢查」,另一方面也是因為「成本考量」,「基本保費」裡所能收集到的「行政費用」非常有限,所以「體檢」時大多只偏重於「詢問過去病史」、確認「既往症」的詳細病情、觀察是否有「後遺症」、了解「被保人」是否有「不良的生活習慣」、以及是否有正確的「健康觀念」等等,既可以在「承保作業」中進行「風險評估」,也有利於日後發生「理賠事故」時、可以有所依循。

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