轉錄:每個人都要做!跟著健保改革檢視保單

Q:我對保險概念一竅不通,多年來繳了大筆保費,或許因不曾有過理賠受益的經驗,深感付出的繳款好浪費,因此猶豫是否要退保,然後把往後每年的保費保留下來自理一份「健康基金」,才不會讓付出的鈔票付諸流水。若依照現在的健保制度評估下,買或不買保險會有什麼差別與影響?可否請您提供看法。

A:保險業務在推銷保險的時候,很常用一句話:「意外和明天不知道哪個先到?」這句話其實很能點出保險的重要性。沒錯,我們當然可以把所有的保費存下來,以自己的儲蓄來應付所有的財務風險,這是很合理的作法,而且最有效率,沒有保險的行政、行銷費用。但是在初期,如果儲蓄金額不夠大到應付風險,卻沒有保險,反而會讓自己和家庭暴露在風險中。

我們先來討論財務風險。一個有一億現金儲蓄的人,他其實不需要保險,因為幾乎大多數的財務風險他都有能力承擔,這種人通常買保險是在做「稅務規劃」。但是一個有一百萬現金儲蓄的人呢?假設他剛好罹患癌症,需要一百萬的醫療費用,他的確靠自己的儲蓄就負擔得起,但卻也把錢都花光了,所以拿其中幾個百分點的資金買保險,以避免讓全部的儲蓄承擔風險,會是一筆划算的交易。

至於大多數的小資族,可能沒有足夠的儲蓄,無法辦法負擔生活中不知道什麼時候會出現的各種財務風險,社會福利又不足以協助承擔這些風險,因此就需要購買商業保險。

所以,這裡要考量的是機率問題。很年輕的人在統計數據上,無論死亡率、罹癌機率或生病住院、開刀的機率都很低,保費也就比較低。很多人會覺得年輕的時候沒有必要買保險,因為不太會有機會用到。但是問題是,年輕的時候往往也是儲蓄最少的時候,如果真的有機會用到了,卻沒有保險,其實是讓整個家庭都面臨財務風險。

繳出去的保險費都花到哪了?

保險的運作模式,就是集合眾人的力量,當其中有人面臨財務風險的時候,可以獲得理賠的幫助,而平安無事的人則是用保費去幫助別人。所以,保費繳出去,自己沒有用到,其實那是幸運,還幫助了有需要的人,做了善事;如果用到理賠,表示出現意外,這時候反而是許多人聯合起來,透過保險幫你渡過難關。

可能很多人不知道保費繳出去到底做了什麼事情,甚至覺得錢好像丟到水裡去了。所繳的保費中,有三成到四成是保險公司和保險業務為了保險的運作,而必須支付的行政成本以及盈餘,畢竟保險公司是營利單位,保險業務靠佣金過活,因此這部份的支出,是一定會存在的。剩下的六到七成保費,就是拿來理賠給保戶的。

所以,在理解了保險的運作模式之後,就看你是否認同這樣的模式,再看看你願不願意購買商業保險。

另外,要提醒的是,保險絕對不是財務風險的唯一解答,所以年輕的時候保費比較便宜,就要把握機會多儲蓄,一來可以因應隨著年齡逐漸調高的保費,二來也是讓自己透過儲蓄來承擔財務風險。許多業務的保險規劃,都想要以保險來處理所有的財務風險,那其實是利益考量的結果,不但沒效率,反而更增加財務風險,因為並不是所有風險都可以用保險來處理的。

至於在目前的健保制度下,商業醫療保險的重要性是有增加的趨勢,但是跟過去的規劃方式也有所不同。

健保改革會對商業保險發生什麼影響?

目前的健保開始擴大採行所謂的「診斷關聯群支付制度(DRGs)」,會產生非常大的影響。以前的健保是花多少,健保就給付多少,但是在健保財務出問題之後,改成了治療同一種病,無論嚴重程度或治療方式,都是相同的給付。

例如,如果是腹部開刀,過去會使用比較貴但是傷口比較小的腹腔鏡手術,但是因為給付相同,現在可能會回過頭來用傳統的開腹手術,不但傷口大,風險也高。而更大的問題是,如果治療太複雜,則醫院勢必「賠錢」,可能就會傾向於互推或不處置。除此以外,也規範了每一種情況下的住院天數,像是剖腹產,就從原來的7天降為5天。

所以將來的醫療,自費項目將會變多,而住院天數將會變少,這都是很明確會發生的趨勢,如果要獲得比較好的醫療品質,或是要病得有尊嚴,商業醫療險可能會變得越來越重要。

過去的醫療險規劃,都是以住院日額為主,像是目前所有的終身醫療險都還是以住院日額作為依據。可是在住院天數不斷減少的情況下,原本很多可以住院的手術,都變成了不讓你住院的「門診手術」,這時候規劃保險的方式就會完全不同了。

從醫療險到重大疾病險都要重新檢視

從目前的健保改革方向來看,「實支實付」的定期醫療險,將會比「日額」的醫療險還要好用。所以規劃的時候就應該盡量避免「終身醫療險」,以及「日額」的定期醫療險。如果需要「日額理賠」,例如想用醫療險的理賠來彌補無法工作所造成的薪資損失,其實只要確認所買的實支實付醫療險,能不能轉為日額理賠即可。而另一個要注意的地方是,所買的醫療險是不是一定要住院才能理賠?或是有明確在條文中寫出不住院的門診手術也可以理賠?

此外,關於癌症險的規劃方式也會不同。大多數的癌症險,理賠的範圍是初次罹癌的理賠,以及住院、手術、化療等,但是有理賠標靶藥物的卻不多。現在,有越來越多昂貴到一般人負擔不起的標靶藥物不斷問世,健保卻尚未納入給付範圍,要治療可能會傾家蕩產,不治療又只能等死,整個家庭陷入「要錢還是要人」的兩難抉擇。

因此現在規劃癌症險,比較合理的作法是以定期的重大疾病險為主,搭配定期的癌症險為輔。重大疾病險的主要理賠範圍為七種重大疾病,其中癌症是發病機率最高的,而且在達到理賠標準上也最沒有爭議的一種。重大疾病險大多是定額單筆理賠,也就是確認得到癌症之後,就會理賠一百萬或兩百萬,至於這筆錢要怎麼運用則看保戶自己決定,或許這筆理賠可以支付得起最新的藥物或療程,也或許發現的時候已經太晚,無法治癒,那麼也可以去做自己想做的事情,「一路玩到掛」。

以重大疾病險來規劃癌症風險,好處是理賠的運用很彈性,而且金額不算小。但是如果遇到情況很輕微的原位癌,或是要住院很久的情況,甚至後續出現一些併發症,可能還是需要定期癌症險作為輔助。只是要留意,是否原位癌和併發症,都有寫在條款中,確定會理賠。而罹患癌症後,就很難再買新的保險了,所以如果第一次癌症順利治癒,又面臨第二次、第三次癌症,也要依靠定期癌症險的理賠,所以保證續保也是很重要的項目。

希望你看完之後,可以對保險的概念以及運作模式有更深的瞭解,所繳的保費不是丟到水裡面不見了,而是幫助了其他有需要的人,等到哪一天自己有需要了,別人所繳的保費就會變成幫助自己。隨著二代健保推出,現在的保險規劃和過去會有很大的不同,請記得檢視一下自己的保單,是否符合現在的醫療制度和健保給付情況。

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